Dijagnoza i liječenje akutne limfoblastične leukemije. Simptomi bolesti

Lymphoblastic leukemija krvi smatra se najčešćim onkološkim patologijom djece. Ona čini oko 25% ukupnog broja tumorskih tumora otkrivenih u pedijatriji. Dalje ćemo detaljnije razmotriti leukemiju krvi - da je takav, zašto se pojavljuje i koje su terapeutske radnje potrošene na ovoj patologiji.

Opće informacije

Krvna leukemija - što je to? Ova bolest pripada skupini raka. ALL (akutna limfoblastična leukemija), čiji se simptomi razmatraju u nastavku, skupina je heterogenih neoplazmi iz stanica koje imaju određene imunofenotipske i genetske karakteristike. Povećanje proizvodnje i nakupljanje tih elemenata u koštanoj srži olakšano je sekundarnim anomalijama proliferacije, diferencijacijom bilo kojeg od njih. Kao rezultat, stanice se infiltriraju u parenhimske organe i limfne čvorove. Većina (oko 80%) svih leukemija (leukemija) otkrivena kod djece je limfoidna priroda.

rasprostranjenost

Maligne bolesti krvi danas se nalaze diljem svijeta. Prevalencija ALL-a u razvijenim zemljama iznosi 3-4 slučaja po sto tisuća djece godišnje. U Središnjoj Aziji i Africi, patologija je manje uobičajena. Oll se često vidi u SAD-u, Japanu, Kini, Europi. Najveći broj incidenata u djece smatra se starosnim od 2,5 do 5 godina. Češće se patologija razvija kod dječaka.

Predisponirajući čimbenici

Prije svega, oni uključuju majčinu dob u antenatalnom razdoblju, veliku težinu novorođenčeta - više od 4000 g, poslije i prenatalno izlaganje ionizirajućem zračenju. U kojim slučajevima može doći do akutne akutne limfoblastične leukemije? Povijest majčine bolesti može sadržavati informacije o smrti fetusa u ranijoj trudnoći. To može biti posljedica nepovoljnih uvjeta okoline ili zbog genetske predispozicije. Ako u obitelji ima onkološki bolesnih rođaka, vjerojatnost akutne limfoblastične leukemije u budućnosti će se povećati. Uzroci bolesti mogu biti povezani s sindromima nestabilnosti kromosomskih elemenata. To uključuje, osobito, Downov sindrom, neurofibromatozu, varijabilnu imunodeficijenciju, Fanconi anemiju, X-vezanu agammaglobulinemiju (kongenitalni) i drugi. Kao rezultat nekoliko studija, stručnjaci su došli do zaključka da u akutnoj limfoblastičnoj leukemiji, kao u razvoju drugih onkologija, javlja se spontana mutacija progenitornih stanica. Naknadno je komplicirano faktorima koji uzrokuju okoliš koji aktiviraju proliferaciju. To su najčešći fenomeni koji mogu izazvati leukemiju. Uzroci pojave patologije jedan su od temeljnih trenutaka u izboru terapijskih metoda.

dijagnostika

Ako se utvrdi bilo koja patologija onkologije, uzeti su u obzir kliničke karakteristike i znakovi stanica koje čine tumorski supstrat. Dijagnoza ALL-a vrši se na temelju paraklinskih i fizičkih pregleda, podataka anamneze i laboratorijskih studija.

Klinička slika

Znakovi leukemije su kompleks nekoliko sindroma:

• Opijenosti. S akutnom limfoblastičnom leukemijom zapaženo je slabost, gubitak težine, slabost, vrućica. Potonji se može izazvati virusnom, bakterijskom, protozojnom (rijetkom) ili gljivičnom infekcijom, naročito u bolesnika s neutropenijom.
• Hiperpla. S akutnom limfoblastičnom leukemijom, slezena i jetra se infiltriraju. To zauzvrat dovodi do hepatosplenomegalije, što se može manifestirati bolom u abdomenu. Prvi znakovi leukemije su patološke frakture cjevastih kostiju ili kralježnice. Pocinjenost i oticanje zglobova može se u početku uzimati za manifestacije reumatoidnog artritisa ili drugih poremećaja. Lezije kostiju - za osteomijelitis. S infiltriranjem leukemije zglobne kapsule i periostuma, infarkta i povećanje tumora koštane srži pojavljuju se opsežne bolove u volumenu. Zajedno s tim, roentgenogram otkriva inherentne promjene patološkog stanja. Posebno jasno vidljivi su u blizini velikih zglobova i cjevastih kostiju. Bolest se može dogoditi kasnije, uslijed asepične nekroze i osteoporoze.
• Anemičan. U akutnoj limfoblastičnoj leukemiji postoji tahikardija, bljedilo, krvarenje sluznice u ustima, hemoragijski sindrom na koži. Kao rezultat trovanja i anemije, slabost se razvija.

Manifestacija patologije

U 5-30% slučajeva primarne akutne limfoblastične leukemije kod dječaka primijećeno je početno povećanje testisa. Postoje dva ili jednostrana, gusta, bezbolna infiltrata. U praksi su zabilježeni slučajevi značajnog proširenja bubrega. U ovom slučaju, možda ne postoje kliničke manifestacije njihove lezije. U rijetke komplikacije uključuju ženstveno perikarditis i infiltraciju miokarda na pozadini opstrukcije limfnog odvoda između epikardija i endokardija. S porastom limfnih čvorova u mediju, može doći do poremećaja u aktivnosti dišnog sustava. Ovi znakovi leukemije T-stanica dovode do razvoja sindroma šuplje gornje vene. Također se može pojaviti respiratorna insuficijencija. U nekim slučajevima je zabilježena leukemijska infiltracija plućnih tkiva ili hemoragija u njima. Ponekad je stručnjacima teško razlikovati ove komplikacije od infektivnih patologija. Među uobičajenim znakovima oštećenja oka na pozadini akutne limfoblastične leukemije, treba istaknuti krvarenje u mrežnicu, edem bradavice u optičkom živcu i infekcija krvožilnog sustava. Uz oftalmoskopiju plakovi se mogu otkriti na dnu očne jabučice. Vjerojatno je također prisutnost gljivičnih inflamatornih elemenata bezbolnih cyanotina na koži. Uz bilo kakvu štetu na poklopcu može se razviti infekcija. U tom smislu, tijekom dijagnoze može se identificirati panarij, paronychia, zaražene ugrize različitih insekata, tragove injekcija itd.

Paraklinološke studije: UAC

Hemoglobin se može smanjiti ili normalno. Hematocrit i broj eritrocita obično se smanjuju. Smanjuje se broj retikulocita. Broj bijelih krvnih stanica može biti smanjen, povišen ili normalan. Međutim, u ovom slučaju, nisu svi slučajevi mogu biti otkrivene ćelije snage. Za patologiju je karakterističan "neuspjeh leukemije". Govorimo o prisutnosti elektroenergetske stanice na pozadini nedostatka međuprostora - metamijelocita i mijelocita - u krvnoj formuli. Trombocitopenija je uobičajena.

myelogram

Ovaj postupak je uzimanje punkcije koštane srži. Materijal se mora uzeti sa najmanje dvije točke. Postupak se preferira pod općom anestezijom. Kod djece starije od dvije godine, probijanje se uzima od prednje i stražnjeg vrha iliacnih kostiju, do 2 godine - od kalkanealnih segmenata ili tuberoziteta tibijskih elemenata. U citološkoj morfološkoj studiji, u pravilu se nalazi hipercelularni medularni materijal sa suženim klice normalnog sustava hematopoeze i infiltracije struktura eksplozivnih stanica.

Cytochemical study

Ovo je jedan od obveznih faza dijagnoze. Uz korištenje citokemijskog bojenja, otkriva se na kojoj liniji stanice pripadaju. Obavezno je koristiti mijeloperoksidazu.

Spinalna punkcija

Ovo je također obavezan dijagnostički postupak za sumnju na akutnu limfoblastičnu leukemiju, čiji su uzroci gore navedeni. Spinalna punkcija bi se trebala izvoditi u sedaciji i prisutnosti najmanje 30 tisuća / μl trombocita u perifernoj krvi. Ako je potrebno, transfuzija trombinske suspenzije se provodi prije postupka. Da bi se pripremila citopreparacija, trebalo bi najmanje 2 mililitara tekućine. Kod detektiranja elemenata snage i znakova oštećenja na kranijalnim živcima, dijagnosticira se neuroleukemija - leukemijska CNS oštećenja. Treba napomenuti, međutim, da prodiranje limfoblasta u živčani sustav i infiltraciju moždanih omotnica javljaju u svim slučajevima, čak iu odsutnosti kliničkih i laboratorijskih manifestacija. Također je poželjno i ako se otkriju neurološki simptomi, potrebno je provesti računalo ili magnetsko-nuklearnu tomografiju leđne moždine ili mozga.

Ostale studije

Pomoću ultrazvuka retroperitonealnog prostora i abdominalne šupljine može se razjasniti veličina parenhima u infiltriranim organima, prošireni limfni čvorovi u abdominalnoj šupljini i drugim područjima, organi u zdjelici i testisi. Kao dio dijagnoze, rendgensko prsni koš izvodi se u dvije projekcije. To je neophodno za otkrivanje porasta medianastina. Ako postoje naznake, x-zrake zglobova i kosti su dodijeljene. U okviru laboratorijskih istraživanja provodi se biokemijska analiza. To u pravilu pokazuje povećanje LDH od više od 500 IU, vjerojatno kršenja aktivnosti jetre i bubrega. Prije početka kemoterapije preporučuju se EchoCG i EKG. Danas, među ostalim metodama, molekularno-genetičke i citogenetičke metode za određivanje broja kromosoma, kao i njihove strukturne promjene, koriste se u istraživanju zahvaćenih stanica.

Terapija: opće informacije

Osnovno načelo na kojem se gradi moderna pedijatrijska oncohematologija je podjela pacijenata u skupine prema intenzitetu terapije. Odabire se ovisno o težini s kojom se javlja akutna limfoblastična leukemija. Prognoza države također je od velike važnosti. Tako se, na primjer, ne preporučuju oni koji se ne preporučuju da dobiju više toksičnih i teških agensa kako bi uklonili patologiju dovoljno umjerene kemoterapije. Međutim, za one čije očekivano preživljavanje nije tako visoka, intenziviranje intervencija može biti prilika za oporavak. Kada se dijeli na skupine bolesnika s dijagnozom leukemije, prognoza se vrši na temelju prethodnog iskustva, kao i pojedinačnih protokola uvrštenih u klasifikacijske sustave. U svakoj od njih formira se jedna ili druga strategija terapijskih mjera određenog intenziteta. S postojećom klasifikacijom usvojen je opći sporazum o raspodjeli rizičnih skupina bolesnika s dijagnozom akutne limfoblastične leukemije. Liječenje djece razvilo se u kasnim šezdesetim godinama prošlog stoljeća u Americi. Općenito, načela na kojima se terapeutska taktika temelje nisu prošli nikakve posebne promjene. U bolesnika mlađoj od jedne godine, patologija se manifestira u izrazito agresivnom obliku i karakterizira neuroleukemija, leukocitoza.

Osnovne terapijske metode

U liječenju se koriste lijekovi kao što su "Prednizolon" i "Vinkristin". Također se koriste endoluminalna primjena lijeka "Metotreksat" i kranijsko zračenje za prevenciju diureuemije. Također je razvijen poseban program liječenja. To znači da su svi pacijenti dobili određene jasno definirane doze i kombinacije kemoterapijskih lijekova unutar specifičnih rokova, prema protokolu. Do kraja sedamdesetih postalo je jasno da je nakon donošenja takvog programa, oko 50% djece od koje je dijagnosticirana leukemija. Razlozi daljnjeg napretka u terapiji patologije rezultat su određivanja heterogenosti ALL-a i naknadnog uvođenja međunarodnih citoloških klasifikacijskih sustava i prognostičkih čimbenika, raspodjele pacijenata u skupine, razvoja diferenciranih programa. Od velike je važnosti organizacija multicentričnih studija, proučavanje farmakokinetike različitih citotoksičnih sredstava za stvaranje učinkovitijih kemoterapijskih režima, te intenzivnog razvoja pratećih mjera.

Osnovni principi terapije

Zahvaljujući gore opisanim mjerama, stvoreni su programi kemoterapije nove generacije. Većina primijenjenih protokola temelji se na načelima početne intenzivne terapije čiji je cilj maksimizirati uništavanje patološkog staničnog bazena. Temelj stvaranja terapeutskih programa je uporaba citostatika u obliku kombinacija koje se međusobno zamjenjuju (rotacija), kemoterapijskih režima s visokim dozama, kao i intenzivne prevencije patologije.

Značajke upotrebe lijekova

Glavne terapeutske i preventivne mjere za uleukemija su intratekalno davanje lijekova "Prednizolon", "Cytosar", "Metotreksat" (u dozama prema dobi) i kranijsko zračenje. Potonja se provodi u početnim fazama terapije. Kod endolumbularne injekcije, lijek "Metotreksat" ima sustavni učinak. U tom smislu, za smanjenje tumorske mase potrebno je rano pocrnjeti prvi lumbalni iscjeljivanje. Kranijalno zračenje ima daleke i neposredne nuspojave. U tom pogledu, studije za optimizaciju ALL terapije, provedene danas, usmjerene su na smanjenje doze i jasnu raspodjelu pacijenata iz skupine s niskim rizikom, za koje ova radioterapija nije obvezna. Sva ta postignuća omogućuju krajem osamdesetih spremnih za prošlo stoljeće nadvladati 70 posto barijeru petogodišnjeg preživljavanja u leukemiji kod djece bez recidiva.

Suvremeni terapeutski programi

Liječenje koje se danas koristi uključuje nekoliko faza. Prva je indukcija remisije pomoću tri ili više sredstava koja se primjenjuju za 4-6 tjedana. Druga je konsolidacija više agenata prethodne faze. Treća je terapija održavanja. U pravilu, antimetaboliti se koriste u zadnjoj fazi 2-3 godine. Prateća terapija pomaže u sprečavanju i uklanjanju mnogih komplikacija povezanih s induciranom citopenijom i imunosupresijom. Potreba za korištenjem suportivne terapije za 2-3 godine dokazana je sredinom prošlog stoljeća. Obično, tijekom tog perioda svaki dan pacijent uzima lijek "6-markaptopurian". Svakog tjedna dobiva se lijek "Metotreksat". Ovisno o broju leukocita, određena je doza. Kao što pokazuje praksa, pacijenti imaju zadovoljavajuću podnošljivost takvog terapeutskog režima. Provedba potpornih mjera na 80% potrebnog volumena smatra se nepovoljnim prognostičkim čimbenikom u smislu relapsa.

Dodatne informacije

Postoji niz problema u liječenju ALL-a. Konkretno, povećava se broj bolesnika s mutantnim klonovima tumorskih stanica koji su otporni na kemoterapiju, visokim troškovima i pojavom kasnih nuspojava (neuroendokrini poremećaji, poremećaji rasta, sekundarni tumori). Neuspjeh indukcijskog liječenja posljedica je rane smrti pacijenata zbog toksičnih komplikacija ili otpornih tumora. Također, pristupi terapiji pacijenata koji nisu reagirali na standardni režim su vrlo ograničeni. Kao alternativa, koriste se agensi poput "Teniposide", "Vepesid", "Cytosar". Danas, oko 70% djece ima 5-godišnju remisiju. Akutna limfoblastična leukemija kod odraslih se javlja u svakom sedmom slučaju. Ovo sugerira da trajanje razdoblja remisije može se postići samo u 20% slučajeva. U pravilu, povratak patologije zabilježen je u prve dvije godine nakon dijagnoze. Stanje remisije je karakterizirano kao odsutnost stanica snage u krvi, prisutnost manje od 5% eksplozija u tkivu koštane srži, pojava znakova obnove norme hematopoeze. Kod analize cerebrospinalne tekućine otkrivene su manje od 5 mononuklearnih jedinica / mikrolitara. Za uspjeh liječenja, nužno je brzo postići stanje remisije. U 90% pacijenata, u pravilu, patološke stanice pokazuju osjetljivost na kemoterapiju.

U zaključku

Glavni cilj terapije je spasiti bolesnika od patologije i vratiti ga u normalan društveni život i dobrog zdravstvenog stanja uz minimalne komplikacije uzrokovane liječenjem. Da bi se to postiglo danas je prilično teško. To je zbog činjenice da većina antileukemičnih lijekova nisu selektivna i toksična. Međutim, postignuća u području razumijevanja kliničke i biološke heterogenosti patologije, stalnog ponašanja različitih istraživanja daju nadu da će molekularna patogeneza bolesti svejedno biti dešifrirana do kraja. U ovom slučaju, znanje o mehanizmima tumorske transformacije omogućit će razvijanje djelotvornijih i najmanje toksičnih terapijskih sredstava.