Landmark povijest slučaj: primjer pisanja

U Rusiji, koncept „anamneza” znao još u 18. stoljeću. Povijest (od grčkog suda, odluka.) - liječnički nalaz: o zdravlju pacijenta, simptomi bolesti, njegovih uzroka, dijagnostike, početno liječenje i njegove rezultate. Slučaj je obvezan dokument poslovni medicinski dokument o tome, te će se raspravljati u ovom članku, koji će se smatrati svojim vrstama, uvjete, izradu i predložak.

vrste epicrisis

Mišljenje o rezultatima liječenja, kada je bolesnik oporavio i bio je otpušten kući dolechivatsya ovom slučaju povijest se zove - Discharge. U to daje preporuke za daljnje upravljanje pacijenta. Na post-mortem pacijenti bili mrtvi epicrisis, pri čemu je uzrok smrti uspostavljena. Na određenim intervalima tijekom bolesti, obično svakih 10-14 dana je dodatni slučaj povijest, koja je nazvana - orijentir anamneza.

Povijest bolesti provodi se svaki dan. Trećeg dana bolesti ili ako je pacijent u bolnici duže od deset dana ili trebate prenijeti na drugog liječnika, ispunjen orijentir anamneza, koji opisuje stanje pacijenta, u svrhu dijagnostičkih medicinskih mjera. Opis može varirati ovisno o follow-up je ispunjen, o pacijentovom težini bolesti, instaliran ili ne dijagnosticira.

uvjeti

• Ako je dijagnoza nije u epicrisis raspravljati vjerojatnu dijagnozu, dijagnostičke mjere za potvrdu.
• Ako je dijagnoza već instaliran, on opisuje fazu bolesti, njegove prognoze. Opisuje pritužbe pacijenta, laboratorijske i instrumentalne istraživanja.
• Poslije stupnja epicrisis opisuje učinkovitost liječenja, doza lijekova, osnovnih promjena u terapiji. Propisane su taktiku liječenja pacijenta.
• U teškim tijekom bolesti, ovaj dokument je izrađen češće ako je potrebno.

glavni

U stvari, povijest slučaj sažima prošlosti stadij bolesti i predlaže daljnje akcije. povijest slučaja - je sposobnost da se dijele informacije o pacijentu među zdravstvenim ustanovama. Posebno strogo slijediti prijenos podataka od bolesnika koji su otkrili tuberkuloze, raka, duševne bolesti, spolno prenosivih bolesti, kardio-vaskularne bolesti.

primjer

Evo kako dovršiti orijentir anamnezu - primjer pisanja.

20.03.11. K.D.A. pacijent, 6 godina, mjesto stanovanja je s cirozom jetre dijagnosticira. Poslan je gastroenterološkoj odjelu CSTO Moskvi, gdje je dijagnoza nije potvrđeno, transformaciji portalne vene, pronađen je splenomegalija. On je prebačen u Ministarstvo poljoprivrede №2 CSTO za daljnji pregled i liječenje. On je primljen u 05.03.11. Stanje umjerene težine. Aktivno jetre nije opipljiv, slezena 6 cm. An. urin normalno, hr. Krv - HB - 112 jezero. - 3,4, er. - 4,2, tt. - 70, formula u normi. B \ x krvi - svi pokazatelji su normalne. UZGD: jetra bez značajnih strukturne promjene, zidovi bazena portala gustu 108h60 mm, proliferaciju vezivnog tkiva pankreasa: 16h15h18 mm, slezena je povećana, 124h46 mm. Transformacija portalne vene. EGD: u c n \ i 3 \ 3 4 jednjaka vene određeno: 3,3,5,6 mm cyanotic, napeta, s više čvorova, s prijelazom na skupa želudac. Zaključak: EW 4 stupnja. Gastro. CT angiografija: mezenterijskoj Beč 8 mm, ekspanzija intrahepatičkih žučnih putova, 5 i 10 mm. Dijagnoza je potvrđena.

16.03.11g. Operacija „Revizija je napustio ogranak portalne vene je izvršena. Tvorba splenitis-renalne anastomoze sa strane na stranu. Vezanje na lijevoj gonada venu. " N / period je komplicirana pravo jednostranog lobarna upale pluća. Provedeno antibakterijski, infuzije. N / O kontrola (3 p / noć): An. Urin - normalan krvni: HB - 118 jezero. - 7,6, er. - 4,4, tt. - 160, formula je u redu. D \ x krv proteina - 62 g / l (60 normalno) 35 albumina (postotak od 35 g / l), bilirubin 18.9 (pravilo 14 mikromola / litra), ALT - 63 (stopa do 45 IU / l), a drugi pokazatelji su normalne.

To zakazana za 9-10 dana nakon operacije za uklanjanje šavova, napraviti EGD. Kada su pozitivna dinamika pripreme za pražnjenje.

Epicrisis (primjer gore) pacijenta ordinacija

To je bio primjer stupili epicrisis pacijenta koji leži u bolnici. No, tu je još uvijek reper anamneza pacijenta ambulanti. Ovaj slučaj povijest je potrebno pratiti učinkovitost profilaktičke liječnički pregled. Klinički pregled je potrebno za poboljšanje zdravlja stanovništva, kako bi se poboljšala njegova učinkovitost. Klinički pregled da se kao zdrave osobe: trudnice, djeca, studenti, zaposlenici tvrtke s opasnim radnim uvjetima, osobe u bliskom kontaktu sa stanovništvom (industrijskim radnicima hrane, zdravstvenih radnika, itd), kao i pate od bilo koje bolesti.

faze kliničkog pregleda

• Klinički pregled uključuje 3 faze.
• Obavezna je rutinski pregledi u poduzećima ili ambulanta ispita (djeca, studenti) u cilju procjene zdravstvenog stanja, kako bi se utvrdili što je moguće ranije bilo patoloških procesa.
• Stalno obavljanje nadzora nad osobama, snimljene na račun ambulanti. Trajanje promatranja ovisi o prirodi bolesti i kreće se od jednog mjeseca do kraja života pacijenta.
• Analiza ambulanti. Na kraju svake godine, liječnik ispunjava orijentir anamnezu pacijenta u ambulanti. On je sastavljen u dva primjerka: jedan u ambulantnom pacijenta grafikona, a drugi - na posebnom obrascu, koji je dobio na statistički ured za centralizirano obradu liječnički pregled podataka, koji procjenjuje njegovu učinkovitost.

predložak

To je ono što bi trebao biti orijentir slučaj povijest: uzorak koji moraju biti prisutni takve stvari kao što su:

• Prezime, ime, datum rođenja, koliko punih godina, mjesto stanovanja.
• Odmotao razumnu dijagnozu.
• pritužbe pacijenta.
• Povijest bolesti.
• Početno stanje pacijenta.
• Laboratorij i drugi testovi.
• Konzultacije sa stručnjacima.
• Što liječenje nastavlja. Bilo je provedeno prevenciju bolesti. Ako provesti bilo kakve operacije, opisuje tijek rada od anestezirati, tijek bolesti. Kako je zdravstveno stanje pacijenta, smanjiti ili povećati broj egzacerbacija što je promijenio broj dana invaliditeta.
• Procjena se obavlja (poboljšanje, pogoršanje, bez promjene).

Epicrisis dao za potpisivanje glavu Poliklinika odjel.

zaključak

Sva djeca trebaju biti pregledan od strane liječnika svake godine, a na 1 godinu, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 godina provodi dublje ambulanta. U 18. orijentir anamneza je napravljen u prijevodu čovjek koji je odrastao u dječjim klinikama u odraslih.

Dakle, povijest orijentir slučaj sastavlja za svaku osobu, s početkom njegova rođenja te je obvezujući dokument bilo koje osobe, u medicini, ona je izjednačena s putovnicom. Prema tome, studirao povijest bolesti, s kojom se pacijent traži liječničku pomoć.

Vrijedno je istaknuti da je povijest slučaj naziva „kartica” od ljudi, to je s ovim imenom sve suočeni.