ACS - akutni koronarni sindrom

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor medicinskih znanosti

akutni koronarni
sindrom

Multidisciplinarni tim odluči

Korištenjem modernih metoda za liječenje akutnog koronarnog sindroma (AKS)
- pojam koji označava bilo koju grupu kliničkih znakova ili simptoma
čime se sumnja akutnog infarkta miokarda (MI) ili nestabilna
angine, daje nadu za značajno smanjenje u bolnici
smrtnost i poboljšati prognozu u dugoročnom razdoblju.

Prije nekoliko godina, istraživanja i međunarodne trendovi
sažima sve-ruska znanstvena kardiološkog društva u ruskim preporuke o dijagnozi
i liječenje bolesnika s infarktom miokarda s elevaciju ST-segmenta (2007), bez ST elevacije i nestabilnom anginom (2006). U 2010. godini, objavila je Europska preporuka
Kardiološkog društva (ESC) o izboru metode infarkta revaskularizacije, nacionalne smjernice za liječenje bolesnika s ACS u Australiji
Britanija, rezultati međunarodna
konsenzus o liječenju pacijenata s AKS. u 2013. godini
American Heart
Društvo (ACCF / AHA) je ažuriran
preporuke za liječenje bolesnika s ACS
nadmorska visina segmenta ST.  

Odluka o taktici
zbrinjavanje bolesnika u ACS kao uzvisini tako da bez elevacijom ST-segmenta nije uvijek jedinstveno jednostavan, često zahtijeva multidisciplinarni sudjelovanje
tim stručnjaka na temelju kliničkih smjernica, tijeku bolesti, starosti pacijenta, stanja
briga. U isto vrijeme u svih bolesnika sa sumnjom na akutni
mora obaviti elektrokardiogram (u nedostatku
promjene ili sporne podatke potrebne ponoviti snimanje u intervalima od 15
-30 minuta, ovisno o kliničkom stanju pacijenta), i moguće razine studija
srčanih enzima, obavezna upotreba aspirina smatra. u
Sve preporuke su poželjne endovaskularnih tehnika
infarkt revaskularizacije u prisustvu iskusnog kvalificiranog osoblja.
Fibrinolitička terapija (kao prvi korak zbrinjavanja pacijentima s AKS uz elevacije ST segmenta) i dalje odnosi na tim situacijama
kada je nemoguće izvesti ugradnji stenta
120 minuta nakon
Pojava boli (u nedostatku kontraindikacije i ako jer bol nije bio više od
12 sati). Kada ACS bez podizanja fibrinolitički ST segment
terapija ne daje.

Ako je rizik od srčanog udara i / ili njegove
visoke komplikacije

sudionici
stvaranje profesionalne savjete u Europi, SAD-a smatra da je provođenje
koronarna angiografija u roku od 2 sata od trenutka prijema
Preporuča se, ako pacijent s napadom angine na medicinsku pozadinu
liječenje simptomi traju i ponoviti
angine primijetio dinamičke promjene ST segmenta sugestivan razvoja štete
ili infarkt miokarda; hemodinamski
nestabilnost, značajne ventrikularne aritmije. Izvođenje angiografije (s naknadno
revaskularizacije) 24 sata nakon prijema pacijenta u bolnicu s ACS preporučuje se u slučaju visokih
rizik od infarkta miokarda, opasne po život
komplikacije i smrt. Slično vrijeme koronarne angiografije preporuča u
Kada je potrebno diferencijalne dijagnoze ACS sa drugima
hitna stanja (plućna embolija, disecirajuće
aneurizme aorte). U slučajevima akutnog koronarnog sindroma bez segmenta ST podignuti na nizak rizik od opasne po život
komplikacije i smrti za vrijeme boravka u bolnici
liječenje, a trajne simptome angine i / ili ishemije inducirane
tijekom ispitivanja opterećenja, koronarna angiografija nakon revaskularizacije na
potrebno i moguće je poželjno provoditi u određenom razdoblju
hospitalizacija u roku od 72 sata nakon prijema. u
ako je pacijent primljen u medicinsku ustanovu, gdje je nemoguće
izvesti koronarnoj angiografiji, ona se prenosi u odgovarajućoj bolnicu (npr
Regionalni Vaskularne centar).

zajednička
smatra taktiku stenting (stenta s lijekom obložene
ili neobložena) sa tromboekstratsiey arterije infarkta srodnog (na
potrebno), a c ACS dizanje
ST segmenta
bez obzira na primjenu i učinka fibrinolitičke terapije (po
Preporuke iz 2013. ACC nakon fibrinolize terapije preporuča se izvođenje
FCT i stentiranje nije ranije od
2-3 sata). Ako povišenje c segmenta ST akutnog koronarnog sindroma, infarkta osim arterija, postoje ozbiljne
stenoze drugih arterija, njihovo hitne stentiranje se izvodi samo
za one s teškim zatajivanjem srca i / ili kardiogeni šok. u drugom
slučajeva kasni stentiranje obavlja - potrebu za i vrijeme
odlučili nakon stresa testira prije ispuštanja pacijenta iz
bolnica. Prema preporukama stručnjaka iz SAD-a 2013. godine, bez stenta
Obloga se preferirano koristi u slučajevima kada je pacijent
bolesti i stanja s visokim rizikom od krvarenja, visoke vjerojatnosti
da pacijent ne pridržava roku od godinu dana od dvostruke antitrombocitne režim
terapija, a to je vjerojatno da će izvršiti naknadne operacije
operacije. Nadalje, preporuke pokazuje da je povišenje c segmenta ST ACS stenting nakon 24 sata od trenutka kad je
Razvoj nije prikazan u slučajevima 1-2 vaskularne lezije u odsustvu
Znakovi očuvanje od ishemije miokarda. U rijetkim slučajevima (pod određenim
situacije) obavlja angioplastika.

Odluka o načinu revaskularizacije u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, bez segmenta ST rasta, a ACS c visini ST segmenta, ali u odsutnosti
koronarne lokalne sužavanje koronarnih arterija, definitivno „kriv” u
ACS ili ima multivessel bolesti, u kojem je provedba
Stenta je tehnički nemoguće ili rizik da prelazi kapacitet
u kojem je primio nekoliko stručnjaka (kardiovaskularni kirurg,
kardiolog, stručnjak u području
Endovaskularna dijagnoza i liječenje) sa
Klinički, angiografski procjena podataka rezervat frakcijskom protoka,
očekivana dugoročna prognoza.

Lijekovi za podršku
obavezno

Kada ACS s elevacijom ST segmenta mnogi stručnjaci vjeruju da je trenutna taktika pacijenata u
To u velikoj mjeri ovisi o zdravstvenom sustavu zemlje
(Regija) marnu intervenciju endovaskularnog (bez prethodnog
tromboli) 2 sata na razvoj kliničkih simptoma kod pacijenta.

Ako se očekuje da vrijeme od prvog kontakta s bolesnikom
medicinsko osoblje prije izvođenja koronarna angiografija će biti više od 2
sati, pacijenti
(U nedostatku kontraindikacije) mora obavljati trombolize s
naknadno prikazivanje u klinici za izvođenje angiografiju i revaskularizacije
miokarda unutar 3-24 sati. U tim slučajevima, ako je pozadina Trombolitično
ST povišenje segmenta zadržavaju više od 50% početne razine i / ili retrosternal
bol, pacijent pokazuje hitnu koronarnu angiografiju. Ako uspiju,
tromboliza koronarnu angiografiju i revaskularizacije (ako je naznačeno) mogu
biti izvedena u roku od 24 sata. Preporuke naveo da
revaskularizacija može poboljšati prognozu i njegova primjena 24-60
sati nakon pojave kliničkih simptoma, ali samo u onim slučajevima u kojima
Postoji periodičan angina i / ili ishemiji miokarda u otkriven
instrumentalne studije.

van
Ovisno o vrsti ACS i metode revaskularizacije je obavezno
podršku lijek, koji uključuje anti-trombocitnog,
atiplatelatna terapija, beta-blokatore terapija, inhibitori angiotenzin prevođenje
enzima, statini. terapija lijekovima pojedinačno podesi
Ovisno o obliku ACS težini, prisutnost soputsvuyuschie patologije.
Ova publikacija će se fokusirati samo na terapijom,
Popratne postupci revaskularizacije miokarda.

povišenje segmenta ACS bez S T

takvi slučajevi endovaskularne metode revaskularizacije
imenovani „dvostruku„antitrombocitno terapiju koja uključuje oralno
acetilsalicilne kiseline (ASK) i klopidogrel (ili prasugrel ili
Ticagrelor). ASA je dodijeljen prvom prima 150-300 mg (250-500 mg ili u obliku
u / na bolusa) nakon čega slijedi doza od 75-100 mg / dan dozom
600 mg klopidogrela (što ranije), a nakon toga 75 davanjem
mg / dan tijekom 9-12 mjeseci prasugrelom - 60 mg početna doza, nakon čega slijedi
to 10 mg / dan, ili Ticagrelor - 180 mg punjenje doze, nakon čega slijedi
uzimanje 90 mg 2 puta dnevno. Indikacije za daljnje korištenje
inhibitori GPIIb-IIIa smatraju se visokim rizikom od intrakoronarnom tromboze u bolesnika podvrgnutih angioplastike i / ili ugradnji stenta
koronarnim arterijama.

Preporuke LIJEP (UK) primjećuje da
Pacijenti s visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja (projicirani 6 mjeseci
smrtnost od 3%) i podvrgnut koronarnom angiografijom i revaskularizacije
u roku od 96 sata od trenutka prijem rutina prikazan
Imenovanje eptifibatid ili tirofibana. Abciksimab imenuje kao terapija,
Prateći endovaskularna revaskularizacija ako nema
Mogućnost da se dodijeli druge inhibitore GPIIb-IIIa. Treba napomenuti da je u
Za razliku od LIJEP usmjeravanja (UK) preporuka
Europskog kardiološkog društva „preferencija” daje abciximab (razred
indicije I), u isto vrijeme eptifibatid
ili tirofiban Postavi klase IIa.

Izbor i doza
antikoagulansi za obavljanje angiografija
revaskularizacije u bolesnika bez ACS
podizanje segmenta ST određena na temelju
Stratifikacija rizika trombozom, ishemijskih i hemoragijskih komplikacija. Na vrlo visokim rizikom
ishemijskog događaja (na primjer, kada hemodinamski nestabilnost vatrostalnih život opasnih aritmija) pacijent
isporučuju izravno s X-zrakama, a dodjeljuje se
nefrakcioniranog heparina (UFH) u / na bolus od 60 U / kg s naknadno
infuzija tijekom revaskularizacije u kombinaciji s dvostruko
atiplatelatna terapija. Na visokim rizikom od krvarenja mogu se koristiti
bivalirudin monoterapija bolus od 0,75 mg / kg, nakon čega slijedi infuzija od 1,75
mg / kg / hr. Kod pacijenata s prosječnim rizikom od ishemijskih događaja (na primjer,
stabilne hemodinamike, ali pozitivan troponina testa, povratni
angine, dinamičke promjene ST segmenta), koji je predviđen za invazivne postupke 24-48
sati nakon mogućnosti liječenja postoji prije koronarnom angiografijom
Planirano endovaskularnog infarkt revaskularizaciju:

• Za pacijente <75 godina

Nefrakcionirani heparin 60 U / kg u obliku na / u bolus,
zatim infuziju pod kontrolom aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
(APTT) ili enoksaparin 1 mg / kg s.c. 2 x dnevno ili fondaparinuks 2,5 mg / dan
Bivalirudin potkožno ili 0,1 mg / kg, kao / u bolus zatim infuzijom
0,25 mg / kg / sat

• Za pacijente ≥75 godina

Nefrakcionirani heparin 60 U / kg u obliku na / u bolus,
zatim infuzijom pod kontrolom APTV

Ili enoksaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinuks dana ili 2,5 mg / dan subkutano ili bivalirudin 0,1 mg / kg u obliku
I / bolus zatim infuzijom 0,25 mg / kg / sat.

u
bolesnici s niskim rizikom od kardiovaskularnih događaja (bez povećanja
troponina i ST promjene segment), konzervativniji planirano
liječenje i dodijeljen fondaparinuks (2,5 mg / dan subkutano) ili enoksaparin (1
mg / kg s.c., 2 puta dnevno u pacijenata ≥75 godina - 0,75 mg) i nefrakcionirani heparin (60 U / kg
kao i / bolus, a zatim infuzijom pod kontrolom aPTT).

ACS s elevacijom ST segmenta  

u tom
kliničko stanje dodjeljuje „dvostruke” ACK antitrombocitno terapiju (150-300 mg oralno ili
250-500 mg, kao / u bolus slijedi davanje 75-100 mg / dan) i prasugrelom
(60 mg punjenje doze nakon čega slijedi primjena 10 mg / dan), ili Ticagrelor (učitavanje doza od 180 mg
a zatim se daje 90 mg 2 puta dnevno) ili (klopidogrel punjenja doze 600
a zatim slijedi davanje
75 mg / dan). Preporuke Europskog kardiološkog društva kaže da
prasugrel i Ticagrelor klopidogrel efikasniji u smislu smanjenja
frekvencija kombinirani ishemične krajnje točke i stent tromboze kod pacijenata
MI visina ST, i to ne povećava rizik od
teška krvarenja. Prema preporukama ASS 2013 nije prasugrel
Ona preporuča za bolesnike s
povijest moždanog udara ili TIA. U slučaju da se prije ulaska u
zdravstvena ustanova za obavljanje koronarografiju i stenta pacijenta
fibrinolize je provedena i bilo je manje od 24 sata, a za isti period nisu korištene
Klopidogrel (prasugrel), te je klopidogrel punjenje doza je 300 mg,
Prasugrel je 60 mg.

Na visokim rizikom
intrakoronarna tromboze, zajedno s dvostrukim antitrombocitne terapije
To preporuča korištenje GPIIb-IIIa inhibitore (abciximabom / v bolus od 0,25 mg / kg, nakon čega slijedi infuzija od 0,125 mg / kg / min do
maksimalna razina 10 mg / min tijekom 12 sati.). Trenutno ne postoji
uvjerljiv dokaz učinkovitosti veće inhibitori GPIIb-IIIa, kada se koristi u
prehospitalnom ili prije kateterizacije.

kao
UFH antikoagulacija terapija se koristi (u / na bolus 60 U / kg u kombinaciji s inhibitorom GPIIb-IIIa ili bolus / 100 U / kg, bez
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin kao monoterapija umjesto UFH u kombinaciji s inhibitorom GPIIb-IIIa prema preporuci ACC 2013
Preporučuje kod pacijenata s visokim rizikom od velikog krvarenja (bolus od 0,75 mg / kg, nakon čega slijedi infuzija od 1,75
mg / kg / sat); U isto vrijeme, fondaparinuks ne preporučuje zbog visokog rizika
kateter tromboza.

Prema izjava slijedi iz
bolnica dvostruki protiv nakupljanja pločica terapija se koristi u trajanju od najmanje 12 mjeseci.

Posebnu pozornost treba obratiti na kombinaciju
klopidogrel i inhibitori protonske pumpe, uobičajeno se koristi za prevenciju
gastrointestinalnog krvarenja. Prema konsenzusu radne skupine za sprječavanje tromba
kao i komplikacija krvarenja ICSI u kombinaciji korištenje lijekova za pacijente
nizak rizik od gastrointestinalnog krvarenja nije prikazana, njihova istodobna primjena treba biti individualizirana na temelju
uzimajući u obzir koristi i rizike. samo
PPI lijekovi iz skupine - pantoprazol - ne „konkurent” klopidoglelya
za izoenzima CYP2C19. S druge strane
ne visokokvalitetni kliničkim ispitivanjima procjene učinka zgloba
primjene pantoprazola i klopidogrel
kako bi se smanjio rizik od istovremene kardiovaskularnim i hemoragijski
komplikacije. Alternativno može PPI H2 blokatori receptora - famotidin, ranitidin.

rutina lijek
terapija

Beta-blokatori se dodjeljuju u prva 24 sata od vremena svih bolesnika s AKS
u odsutnosti zatajenja srca s niskom izlaznom sindroma
kardiogeni šok i standardne kontraindikacije za korištenje ove skupine lijekova.
Prijem beta blokatori su nastavile kroz period hospitalizacije i nakon
izjave.
ACE inhibitori su imenovani
Svi pacijenti s prednje infarkta miokarda, za izbacivanje frakcija manje od 40% u odsutnosti
kontraindikacije. Ako postoje kontraindikacije za ACE inhibitori se koriste blokatori
angiotenzin II receptora. antagonisti
aldosterona navedeno u bolesnika sa zatajenjem srca simptomatskim
i / ili prisutnost dijabetesa. Dugotrajno korištenje svih statina pokazali
pacijenata s ACS (nema kontraindikacije).